Naam aanmelder (vereist) E-mailadres (vereist) Telefoonnummer (vereist)
Naam klant (vereist) Geboortedatum (vereist) BSN (invullen of uploaden) Telefoonnummer klant Aanspreking (vereist) De heerMevrouwAndere
Spreekt de klant Nederlands? (vereist) janee
Is er een vertaler aanwezig? janee Toelichting communicatie en taal
Adres + huisnummer (vereist) Postcode + woonplaats (vereist)
Heeft de klant een wettelijke vertegenwoordiger? janee
NAW + contactgegevens wettelijk vertegenwoordiger
Upload kopie beschikking(en)
Heeft de klant een indicatie? (vereist) janee
Moet er een indicatie worden aangevraagd? (vereist) janee
Let op: Geen indicatie en geen aanvraag gewenst - er kan geen PGB worden aangevraagd.
Toelichting
Wil de klant dat S.C.A.N. de indicatieaanvraag regelt? (vereist) janee
Startdatum indicatie (vereist) Onder welke wet valt de indicatie? (vereist) --- selecteer ---WLZWMOZVWJeugdwet
Is er medische informatie beschikbaar? janee
Welke documenten zijn beschikbaar? Medische verklaring van artsDiagnoseBehandelplanMedicatie-overzichtAndere Upload medische documenten
Let op: Zonder medische informatie kan er geen indicatie worden aangevraagd.
Wie betaalt S.C.A.N.? (vereist) KlantFamilielidVia wettelijke vertegenwoordigingZorgverlenerAndere Toelichting betaling
WLZ-profiel Geldigheidsdatum indicatie Ingangsdatum CIZ-beschikking (vereist) Informatie van het zorgkantoor ontvangen? janee
Upload brief zorgkantoor
Reden ontbrekende zorgkantoorinformatie (vereist)
Indicatiesteller gemeente (naam + contactgegevens) Upload ondersteuningsplan en/of beschikking gemeente (vereist)
Indicatiesteller ZVW (naam + contactgegevens, vereist) Is deel 2 van de indicatie al ingevuld door de aanvrager? janee Upload toekenningsverklaring zorgverzekeraar (vereist) Upload deel 1 van de indicatiesteller (vereist)
Indicatiesteller jeugd (naam + contactgegevens) Upload ondersteuningsplan en/of beschikking gemeente
Toelichting (optioneel) Hoe beoordeelt u deze vragenlijst? (vereist) 1 ster - zeer slecht2 sterren - slecht3 sterren - matig4 sterren - goed5 sterren - uitstekend Toelichting beoordeling
